Cruzado anterior – será mal de craque?
Por Ailton Fragnan.
Tudo começou com ele: Luigi ( Portugal)
Ailton (Inglaterra)
Dalton Sakai (Espanha)
Luis Cláudio (Nova Zelândia)
Marcão (México)
Paulo Henrique Ganso (Santos)
Mary (Seleção Brasileira de Vôlei),
Entre outros de anos anteriores.
O joelho é a maior articulação do corpo, estando bastante susceptível a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior.
A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com este tipo de lesão, submetido ou não a cirurgias. Baseia na utilização técnicas como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão.
O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe ântero-medial tenciona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo é invertido durante a extensão.
Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer conseqüências desagradáveis para as atividades da vida diária.
Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior necessita de reabilitação, e sabendo-se que a fisioterapia tem atuado cada vez mais nesta área, é necessário que o profissional da fisioterapia saiba como atuar, auxiliando na reabilitação destes pacientes.
ANATOMIA DO JOELHO
A articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial.
Cápsula articular
A cápsula articular é delgada, membranosa em sua parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado.
Os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência a cargas.
Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabiliza a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.
Estrutura extracapsular e intracapsulares
Os ligamentos extracapsulares são os ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face antero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta compactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho.
Os ligamentos cruzados foram descobertos por Galeno em 170 d.C., não sendo descrita sua função.
O primeiro registro sobre uma ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento sangüíneo é dado pela artéria genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial.
Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia para frente.
O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes antero medial e póstero lateral, o feixe antero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.
BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO
Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão.
A laceração do cruzado anterior tbem pode ocorre a partir de uma torção valga e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia cinética fechada).
A pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzada anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.
As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompido seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.
Exame físico
A dor pode ser intensa e duradoura, mínima passageira ou estar entre os dois extremos. Sendo descrita como dor localizada profundamente na articulação, podendo estar sem localização específica, freqüentemente é localizada na parte anterior ou lateralmente. Sendo a pontada intensa. A dor pode se tornar leve e constante ou desaparecer completamente,
Um terço dos pacientes relatam estalos no momento da lesão, o derrame articular pode ocorrer com rapidez posteriormente à lesão, a maioria dos pacientes apresenta dor ao realizar movimentos e dificuldade na deambulação, em um estágio mais tardio pode ocorrer falseeis seguidos de dor e edema, que podem se tornar repetitivos.
TESTES ESPECIAIS
Para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de gaveta.
O teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão.
O teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior.
O teste de MacIntosh, nos evidência a mudança e eixo do joelho, fato este que muitas vezes é descrito pelo paciente durante a anamnese. Este teste é realizado com o joelho em extensão e estresse em valgo, é realizado com uma mão no joelho e a outra no tornozelo, deve-se durante o teste flexionar o joelho, o sinal a ser mostrado pelo joelho lesionado é o de luxação do platô tibial para frente quando a flexão estiver em cerca de 20 graus a 40 graus.
O teste do deslocamento do pivô (pivot shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus, em decorrência de ruptura do ligamento cruzado anterior.
Para o teste de desvio do pivô, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma mão, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula, deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo.
Os teste para verificação de grandes e pequenos derrames articulares. O teste para grandes derrames deve ser feito quando a uma suspeita da presença de grande quantidade de líquido, deve se estender à perna do paciente fazendo com que ele relaxe a musculatura principalmente de quadríceps, logo a seguir deve-se empurrar a paleta para o interior do sulco troclear e soltá-la rapidamente, a confirmação da existência de líquido se dá pela força feita exercida dentro da articulação pela movimentação deste fluido para as laterais. Já no teste para derrames menores, não há existência de liquido suficiente para deslocando a patela, sendo assim o teste deve ser realizado com a perna do paciente estendida e forçar a passagem do fluido contido no espaço.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames como radiografia e ressonância magnética auxiliam na comprovação de lesão ou fraturas do joelho e ainda na reconstrução ligamentar analisando os pontos de fixações corretos para o enxerto. As imagens apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando assim a lesão ligamentar.
Ressonância Magnética
Ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. Para se considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos podem ser acompanhados o trajeto para verificação da integridade do mesmo.
Artrografia
A artrografia na década de 80 era um dos exames mais comuns, com o surgimento da ressonância magnética sua utilização teve um déficit devido suas desvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais habilidades do examinador. Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas retas em toda sua extensão, as rupturas são identificadas por curvas onduladas ou ausência destas linhas.
Tomografia computadorizada
A tomografia não é eficaz devido à visualização eventual dos ligamentos cruzados.
Exame artroscópico
A artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou correção da lesão. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo.
Exame radiográfico (RX)
As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são negativas, porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado anterior ou ainda da margem capsular lateral da tíbia .
Radiografias deverão ser feitas em todos casos de lesões, ela é fundamental para afastar fraturas articulares, deslocamentos epifisários ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de natureza grave.
MÉTODOS DE TRATAMENTO
A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e características do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida.
O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.
A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas,
porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade.
O tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas.
Tratamento Conservador
O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado.
A função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas atividades de vida diária.
Na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
utilizado com recursos ainda a hidroterapia, o uso da cama elástica com intuito de trabalhar a propriocepção e ganho de amplitude de movimento. O fisioterapeuta durante a sua terapia deve estar atendo os efeitos do tratamento e se necessário mudar, adaptar ou interromper as sessões.
Tratamento pré-cirúrgico
No pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.
Tratamento cirúrgico
O enxerto do tendão patelar, possui propriedades que indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retirado do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento ósseo da patela, o tendão patelar e um fragmento ósseo da tíbia.
Este tendão é resistente e as presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do enxerto. A cirurgia é realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão patelar em seguida é realizada a avaliação artroscópica da articulação através das vias infrapatelares medial e lateral, tratando as lesões artroscopicamente.
Finalizada a artroscopia é realizada a lavagem articular com soro fisiológico e iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto se utiliza um fio guia que será passado através da cortical medial do terço superior da tíbia, direcionada para o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao se direcionar o guia corretamente é feita à perfuração com uma broca formando um túnel tibial, este mesmo processo se realiza na perfuração no fêmur.
Nos fragmentos ósseos são colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correta é realizada a fixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles o máximo de tensão possível como joelho a 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de suas desvantagens tais como: ruptura do tendão patelar; disfunção fêmuro-patelar; alterações radiológicas e outras é atualmente a mais utilizada, podendo conter algumas alterações no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatórios, e vantagens como: menor tempo para a recuperação, retorno as atividades físicas mais rápido. Com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisão ser pequena. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma seqüela.
Considerando a cirurgia necessária, o ortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução intra-articular e reconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes de estabelecer o método a ser utilizado é importante estabelecer pré-requisitos que mostrarão o sucesso da operação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o paciente deverá ter todos movimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações futuras.
A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, deve-se especificar os exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é recomendado o uso de muletas até a recuperação completa da ADM articular.
A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia.
Tratamento pós-cirúrgico
Logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na diminuição do edema.
Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento é fundamental em exercícios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados como exercícios de ganho de propriocepção os que estimulam a capacidade do paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a articulação se encontra.
Os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios em todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior, citam ainda que há uma maior necessidade de investigações cientificas para uma melhor confirmação a respeito da propriocepção.
Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do membro inferior está presente. Antigamente, a maioria dos programas de reabilitação pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior davam enfoque aos exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios estes realizados com o pé, em posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um exercício de cadeia cinética aberta é aquele de extensão do joelho. Na posição sentado os exercícios de cadeia cinética fechada. realizados com o pé na posição fixa, reduzem as forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o fêmur, dando carga compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistência respeitando a tolerância do paciente. Já na quarta semana após a cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, como subir degraus. Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água.
A fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.
Os exercícios isométricos para o fortalecimento dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento cruzado anterior, sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de reabilitação. É importante tentar minimizar sua ocorrência, por uma série de razões.
Na fase final as metas são continuar o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps, como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É então adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Posteriormente, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes.
Tudo começou com ele: Luigi ( Portugal)
Ailton (Inglaterra)
Dalton Sakai (Espanha)
Luis Cláudio (Nova Zelândia)
Marcão (México)
Paulo Henrique Ganso (Santos)
Mary (Seleção Brasileira de Vôlei),
Entre outros de anos anteriores.
O joelho é a maior articulação do corpo, estando bastante susceptível a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior.
A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com este tipo de lesão, submetido ou não a cirurgias. Baseia na utilização técnicas como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão.
O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe ântero-medial tenciona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo é invertido durante a extensão.
Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impõe uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer conseqüências desagradáveis para as atividades da vida diária.
Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior necessita de reabilitação, e sabendo-se que a fisioterapia tem atuado cada vez mais nesta área, é necessário que o profissional da fisioterapia saiba como atuar, auxiliando na reabilitação destes pacientes.
ANATOMIA DO JOELHO
A articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulação é do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e um certo grau de rotação. A articulação do joelho é formada por três ossos, fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsula articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial.
Cápsula articular
A cápsula articular é delgada, membranosa em sua parte posterior, em sua parte anterior é formada em grande parte pelo tendão do quadríceps, patela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfície articular dos côndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos côndilos tibiais e ao longo das linhas oblíquas se estendendo até a tuberosidade da tíbia. Esta ausência da cápsula entre o tendão do quadríceps, na face anterior do fêmur esta constituída a bolsa supra patelar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriormente a cápsula articular apresenta uma fenda na qual o músculo poplíteo se origina, sendo esta reforçada constituindo o ligamento arqueado.
Os tecidos fibrosos densos ( tendão, ligamento e cápsula articular) são de suma importância na estabilidade e mobilidade do sistema musculoesquelético, eles se diferem em forma local, estrutura, composição e função, tendo em comum a inserção no osso e a resistência a cargas.
Os tendões demonstram a força do músculo para o osso, o ligamento e a cápsula articular estabiliza a articulação entre o osso adjacente e permitem a direção do movimento. Quaisquer tipos de lesão que os afeta podem desestabilizar a articulação e levar a perda da função.
Estrutura extracapsular e intracapsulares
Os ligamentos extracapsulares são os ligamentos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no epicôndilo medial do fêmur e se insere na face antero medial da tíbia, e sua superfície profunda esta compactada a cápsula articular e menisco medial. O ligamento colateral lateral se origina no epicôndilo lateral do fêmur estendendo-se até a cabeça da fíbula.
As estruturas intracapsulares são: os meniscos lateral e medial que são estruturas cartilaginosas situadas no côndilo da tíbia apresentam-se mais espessos em suas bordas, os ligamentos transversos que se unem às porções anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que são responsáveis pela estabilidade do joelho.
Os ligamentos cruzados foram descobertos por Galeno em 170 d.C., não sendo descrita sua função.
O primeiro registro sobre uma ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrição inicial da tríade de lesão do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial, contribuindo desta maneira para um avanço no tratamento dos ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura, originando-se na face póstero – medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na interespinha da tíbia, a maior parte do seu suprimento sangüíneo é dado pela artéria genicular média e sua inervação é feita pelo nervo tibial.
Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento máximo com a perna em extensão, desta maneira o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fêmur sobre a tíbia para frente.
O ligamento cruzado anterior é a principal estrutura que controla o deslocamento anterior do joelho é composto por feixes antero medial e póstero lateral, o feixe antero medial estende e o póstero-lateral encurta durante a flexão.
BIOMECÂNICA DO LCA E MECANISMO DE LESÃO
Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desaceleração súbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão.
A laceração do cruzado anterior tbem pode ocorre a partir de uma torção valga e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia cinética fechada).
A pequena frouxidão provocada por uma insuficiência do ligamento cruzada anterior poderá determinar no joelho dos esportistas, a necessidade de uma intervenção para corrigir uma instabilidade. É necessário diferenciar no tratamento das lesões ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na escolha correta de uma conduta terapêutica, aquela mais adequada para o paciente.
As lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a lesão é leve, com presença de edema, sensibilidade local, com rompimento de alguns ligamentos sem perda funcional; II lesão do tipo moderada, onde grande parte dos ligamentos encontram-se rompido seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III – lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.
Exame físico
A dor pode ser intensa e duradoura, mínima passageira ou estar entre os dois extremos. Sendo descrita como dor localizada profundamente na articulação, podendo estar sem localização específica, freqüentemente é localizada na parte anterior ou lateralmente. Sendo a pontada intensa. A dor pode se tornar leve e constante ou desaparecer completamente,
Um terço dos pacientes relatam estalos no momento da lesão, o derrame articular pode ocorrer com rapidez posteriormente à lesão, a maioria dos pacientes apresenta dor ao realizar movimentos e dificuldade na deambulação, em um estágio mais tardio pode ocorrer falseeis seguidos de dor e edema, que podem se tornar repetitivos.
TESTES ESPECIAIS
Para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de gaveta.
O teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão.
O teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior.
O teste de MacIntosh, nos evidência a mudança e eixo do joelho, fato este que muitas vezes é descrito pelo paciente durante a anamnese. Este teste é realizado com o joelho em extensão e estresse em valgo, é realizado com uma mão no joelho e a outra no tornozelo, deve-se durante o teste flexionar o joelho, o sinal a ser mostrado pelo joelho lesionado é o de luxação do platô tibial para frente quando a flexão estiver em cerca de 20 graus a 40 graus.
O teste do deslocamento do pivô (pivot shift) demonstra subluxação anterior e redução da tíbia com redução da tíbia com a flexão e extensão do joelho de 10 graus a 40 graus, em decorrência de ruptura do ligamento cruzado anterior.
Para o teste de desvio do pivô, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma mão, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula, deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo.
Os teste para verificação de grandes e pequenos derrames articulares. O teste para grandes derrames deve ser feito quando a uma suspeita da presença de grande quantidade de líquido, deve se estender à perna do paciente fazendo com que ele relaxe a musculatura principalmente de quadríceps, logo a seguir deve-se empurrar a paleta para o interior do sulco troclear e soltá-la rapidamente, a confirmação da existência de líquido se dá pela força feita exercida dentro da articulação pela movimentação deste fluido para as laterais. Já no teste para derrames menores, não há existência de liquido suficiente para deslocando a patela, sendo assim o teste deve ser realizado com a perna do paciente estendida e forçar a passagem do fluido contido no espaço.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames como radiografia e ressonância magnética auxiliam na comprovação de lesão ou fraturas do joelho e ainda na reconstrução ligamentar analisando os pontos de fixações corretos para o enxerto. As imagens apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior por ser um exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando assim a lesão ligamentar.
Ressonância Magnética
Ressonância magnética tem auxiliado na avaliação da integridade dos ligamentos cruzados, porém o ligamento cruzado anterior só é visto na ressonância magnética se a técnica for bem efetuada. Para se considerada uma boa imagem, ela deve conter, cortes contínuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cruzado anterior estiver integro será observado a estrutura ligamentar escura e homogênea, com os cortes bem feitos podem ser acompanhados o trajeto para verificação da integridade do mesmo.
Artrografia
A artrografia na década de 80 era um dos exames mais comuns, com o surgimento da ressonância magnética sua utilização teve um déficit devido suas desvantagens de imagem, pois sua visualização exige mais habilidades do examinador. Na artrografia os ligamentos são vistos como linhas retas em toda sua extensão, as rupturas são identificadas por curvas onduladas ou ausência destas linhas.
Tomografia computadorizada
A tomografia não é eficaz devido à visualização eventual dos ligamentos cruzados.
Exame artroscópico
A artroscopia consiste em várias incisões de tamanho pequeno pelas quais são inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e iluminação o qual possibilita uma melhor visualização das estruturas de dentro da articulação, acoplando esse artroscópio há uma câmara de televisão em miniatura, que transmite as imagens para uma tela maior, o qual permite uma visualização dos meniscos, cartilagens e ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da lesão e se necessário, a reparação ou correção da lesão. O tempo de duração e recuperação depende da complexidade do problema. De forma que cada artroscopia é única para cada paciente e o tempo de recuperação dependerá do mesmo.
Exame radiográfico (RX)
As radiografias com incidência antero-posterior, perfil e merchant são negativas, porém podem revelar uma avulsão na inserção tibial do ligamento cruzado anterior ou ainda da margem capsular lateral da tíbia .
Radiografias deverão ser feitas em todos casos de lesões, ela é fundamental para afastar fraturas articulares, deslocamentos epifisários ou para detectar pequenos arrancamentos que poderão caracterizar lesões de natureza grave.
MÉTODOS DE TRATAMENTO
A deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e características do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida.
O ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite.
A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas,
porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade.
O tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas.
Tratamento Conservador
O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível visto que, os princípios para um tratamento adequado são de não deixar estabelecer qualquer tipo de atrofia muscular que possa ocorrer posteriormente à lesão, causando assim uma deficiência no joelho lesionado.
A função do ligamento cruzado anterior é de impedir a movimentação anterior tendo em vista a sua ruptura é importante reabilitar a musculatura posterior da coxa e preservar a força do quadríceps. Podem ser aplicados métodos que incluem a natação e fortalecimento sem sustentação de peso, como andar de bicicleta. Tendo a força do paciente atingido os padrões aceitáveis, o mesmo deve receber suportes como órteses e retornar às suas atividades de vida diária.
Na lesão parcial ou total do ligamento cruzado anterior, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades diárias e suas pretensões físicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas lesões de ligamento cruzado anterior é extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuição sensível no nível e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossível o retorno à atividade física.
utilizado com recursos ainda a hidroterapia, o uso da cama elástica com intuito de trabalhar a propriocepção e ganho de amplitude de movimento. O fisioterapeuta durante a sua terapia deve estar atendo os efeitos do tratamento e se necessário mudar, adaptar ou interromper as sessões.
Tratamento pré-cirúrgico
No pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-cirurgica.
Tratamento cirúrgico
O enxerto do tendão patelar, possui propriedades que indicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecânicas, sendo retirado do mesmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento ósseo da patela, o tendão patelar e um fragmento ósseo da tíbia.
Este tendão é resistente e as presenças de fragmentos ósseas propiciam uma boa fixação do enxerto. A cirurgia é realizada retirando-se primeiramente o enxerto do tendão patelar em seguida é realizada a avaliação artroscópica da articulação através das vias infrapatelares medial e lateral, tratando as lesões artroscopicamente.
Finalizada a artroscopia é realizada a lavagem articular com soro fisiológico e iniciada a reconstrução ligamentar. Para isto se utiliza um fio guia que será passado através da cortical medial do terço superior da tíbia, direcionada para o ponto isométrico da inserção do ligamento cruzado anterior, ao se direcionar o guia corretamente é feita à perfuração com uma broca formando um túnel tibial, este mesmo processo se realiza na perfuração no fêmur.
Nos fragmentos ósseos são colocadas amarras de aço que servirão como sistema de fixação do enxerto através dos túneis perfurados. Após a colocação do enxerto na posição correta é realizada a fixação ao fêmur e à tíbia com as amarras de aço e os parafusos. Dando a eles o máximo de tensão possível como joelho a 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de suas desvantagens tais como: ruptura do tendão patelar; disfunção fêmuro-patelar; alterações radiológicas e outras é atualmente a mais utilizada, podendo conter algumas alterações no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatórios, e vantagens como: menor tempo para a recuperação, retorno as atividades físicas mais rápido. Com diminuição do tempo cirúrgico e melhor aspecto estético, por sua incisão ser pequena. A recuperação depende também de um acompanhamento fisioterápico logo após a cirurgia, para que não se tenha nenhuma seqüela.
Considerando a cirurgia necessária, o ortopedista dispõe de três alternativas: separação primária, reconstrução intra-articular e reconstrução combinando a intra e extra-articular, porém antes de estabelecer o método a ser utilizado é importante estabelecer pré-requisitos que mostrarão o sucesso da operação. Para uma reconstrução ser bem sucedida o paciente deverá ter todos movimentos funcionais, e ter o mínimo de complicações futuras.
A fisioterapia deve ser iniciada logo após a cirurgia, sendo somente encerrada na alta do paciente, deve-se especificar os exercícios dependendo do tipo da lesão, é iniciado com imobilização pós-operatória preservando esta por dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilização. Logo após a retirada da imobilização é recomendado o uso de muletas até a recuperação completa da ADM articular.
A reconstrução do ligamento só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrização total do processo cirúrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentações do joelho promovidas pela anteriorização da tíbia.
Tratamento pós-cirúrgico
Logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na diminuição do edema.
Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento é fundamental em exercícios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados como exercícios de ganho de propriocepção os que estimulam a capacidade do paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a articulação se encontra.
Os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios em todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior, citam ainda que há uma maior necessidade de investigações cientificas para uma melhor confirmação a respeito da propriocepção.
Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do membro inferior está presente. Antigamente, a maioria dos programas de reabilitação pós-cirúrgico de ligamento cruzado anterior davam enfoque aos exercícios de cadeia cinética aberta, exercícios estes realizados com o pé, em posição livre ou não estacionária. Um exemplo clássico de um exercício de cadeia cinética aberta é aquele de extensão do joelho. Na posição sentado os exercícios de cadeia cinética fechada. realizados com o pé na posição fixa, reduzem as forças de translação tibial anterior da tíbia sobre o fêmur, dando carga compressiva fisiológica a articulação. Quando o paciente atingir a flexão completa inicia-se um programa com bicicleta ergométrica, onde a meta é pedalar pelo menos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistência respeitando a tolerância do paciente. Já na quarta semana após a cirurgia, o paciente pode iniciar outros exercícios em cadeia cinética fechada, como subir degraus. Pode também ser iniciado um programa de natação em torno da terceira ou quarta semana. Os exercícios de natação incluem exercícios de chutar com uma prancha, bicicleta aquática e caminhada e corrida dentro da água.
A fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo.
Os exercícios isométricos para o fortalecimento dos isquiotibiais podem ser iniciados. O paciente é orientado a aumentar o tempo dedicado aos exercícios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercícios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. A dor patelofemoral é comumente encontrada nas reconstruções do ligamento cruzado anterior, sendo uma das razões mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de reabilitação. É importante tentar minimizar sua ocorrência, por uma série de razões.
Na fase final as metas são continuar o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indicar o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre. É permitida apenas corrida em linha reta, em superfície nivelada ou macia. São realizados tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a função do quadríceps, como para trás, que focalizam a função dos músculos isquiotibiais. O paciente deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrência de dor ou edema. É então adicionado ao programa o exercício de pular corda, que desenvolve tanto a resistência muscular como a propriocepção da articulação. Antes de se avançar para os exercícios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Posteriormente, a maioria dos pacientes está pronta para começar os exercícios de agilidade. Quando o paciente puder completar os exercícios de agilidade sem apresentar dor ou inchação, poderão ser iniciados exercícios específicos para esportes.
Nenhum comentário:
Postar um comentário